Das Spektrum von Notfallsituationen des Harntrakts ist so vielgestaltig wie das Fach Urologie selbst. Neben Folgeerscheinungen urologischer Grunderkrankungen wie Flankenkoliken bei Urolithiasis oder akute Harnverhaltungen als Zeichen eines ausgeprägten Benignen Prostatasyndroms sehen sich die Notfallambulanzen urologischer Kliniken auch mit anderen Akutereignissen wie Verletzungen urogenitaler Organe im Rahmen von Polytraumen konfrontiert.

„Häufiges ist häufig“

Flankenkoliken stellen zumeist die Akutsituation der Volkskrankheit Urolithiasis dar. Kolikbeschwerden durch abgehende Konkremente des oberen Harntrakts sind in Analogie zur Häufigkeit der Urolithiasis in mitteleuropäischen Ländern die wohl häufigsten Notfallsituationen des Harntrakts [Triencheri].



Steinmaterial, das sich vornehmlich in den Nierenkelchen bildet, wird dabei in den Harnleiter gespült und sorgt dort für die typischen wellenartig-stechenden Beschwerden. Dabei kann der Hauptschmerzpunkt Hinweise auf die Lokalisation des Konkrements im Harnleiter geben: während Ausstrahlung in den Rücken auf ein Festsitzen im proximalen Harnleiter hinweist, sind gleichzeitig auftretende Beschwerden im Bereich von Genitale und Skrotum meist durch ein prävesikal vor dem Harnleiter sitzendes Konkrement verursacht [Kleinschmidt]. Die Schmerzen werden durch die im Rahmen der Harnleiterokklusion verursachte Hyperperistaltik, v.a. aber ein durch Harnrückstau überdehntes Nierenbecken ausgelöst [Hashim]. Neben den mehr oder weniger ausgeprägten Schmerzen sind Unruhe, Schweißausbrüche, aber auch Übelkeit bis hin zum Erbrechen und Veränderungen der Miktion typische Begleiterscheinungen der Harnleiterkolik. Freilich müssen auch andere mögliche Ursachen für den Flankenschmerz stets im Rahmen der Differentialdiagnostik berücksichtigt werden (siehe Tabelle 1).




Nicht immer ist die Flankenkolik durch Ureterolithiasis auslösende Stauung auch sonographisch nachvollziehbar. Ein aussagekräftiges Instrumentarium ist aber auch das Urinsediment, eine isolierte Erythrozyturie gilt bei entsprechender klinischer Symptomatik als beweisend für eine Urolithiasis. Bevor das die Symptomatik verursachende Konkrement durch weitere diagnostische Maßnahmen, wie etwa einem Ausscheidungsurogramm oder Computertomographie gesichert wird, ist die Notfallbehandlung in der Regel abgeschlossen. Die intravenöse Gabe von Kontrastmittel während der akuten Kolik ist kontraindiziert. Zur spasmoanalgetischen Behandlung wird den Patienten in der Regel zunächst das Pyrazolon Metamizol (zumeist in Kombination mit dem Spasmolytikum Buscopan) intravenös appliziert [Reynard]. In der Mehrzahl der Fälle führt dies bereits zur relevanten Schmerzreduktion, in anderen Fällen können opioidhaltige Schmerzmittel wie z.B. Tramadol oder Dipidolor angewandt werden [Kleinschmidt]. Gelingt trotz dieser Maßnahmen keine Linderung der Beschwerden oder liegt eine relevante Harnstauungsniere vor, so wird eine initiale retrograde Ureteropyelographie mit abschließender Einlage einer Harnleiterschiene oder auch die Anlage einer Nephrostomie erforderlich. Dann liegt zumeist eine komplette Ureterokklusion mit ausgeprägter Harnstauung vor. Die Steinsanierung selbst erfolgt nach Beendigung der akuten Koliksituation, dies kann durch Stoßwellentherapie (mit oder ohne vorangehende Schienung), Ureterorenoskopie oder perkutane Nephrolitholapaxie geschehen. In vielen Fällen kommt es jedoch zu einem spontanen Abgang des die Kolik auslösenden Konkrememts, nur etwa 6% der Patienten müssen bei steinbedingter Flankenkolik stationär aufgenommen werden [Trinchieri].


Wenn nichts mehr geht…
Diagnostik und Therapie der akuten Harnverhaltung

Eine andere wirklich eindrucksvolle urologische Notfallsituation stellt die akute Harnverhaltung dar. Sie ist zumeist Ausdruck eines dekompensierten Benignen Prostatasyndroms, kann aber auch durch andere Störungen des unteren Harntrakts ausgelöst werden (siehe Tabelle 2). In der Regel sind aber ältere Patienten mit Prostatahyperplasie betroffen, die sich bei heftigem Harndrang entsprechend agitiert in der Notfallambulanz vorstellen. Die körperliche Untersuchung zeigt zumeist lediglich einen prall gespannten Unterbauch als Ausdruck der Blasenfüllung. Die Anwendung der Sonographie beweist durch Nachweis einer echoleeren Raumforderung an dieser Stelle das Vorliegen des Harnverhalts [Kleinschmidt].



Nach Ausschluss einer Prostatitis als seltener und zumeist mit weiteren Symptomen wie Fieber oder Schüttelfrost einhergehenden Ursache eines Harnverhalts ist der nächste Schritt bereits die Therapie per Anlage eines transurethralen Dauerkatheters. Besteht der Verdacht auf eine Prostatitis, so wird auf eine Manipulation dort verzichtet und in Lokalanästhesie eine suprapubische Zystostomie zur Harnableitung angelegt [Reynard]. Die Akutbehandlung des Harnverhalts ist ein immer wieder beeindruckendes Beispiel wie schnell und unkompliziert der Arzt ohne Zuhilfenahme von Medikamenten starke Schmerzen beheben kann.


Blut im Urin – nur selten ein echter Notfall
Makrohämaturie bis hin zur Blasentamponade kann viele Ursachen haben

Plötzliche Beimengungen von Blut zum Urin – egal, ob verbunden mit Schmerzen oder nicht – sorgen bei betroffenen Patienten verständlicherweise für Besorgnis. Neben schmerzlosen Blutungen, die zumeist durch Blasentumoren oder Prostatavarizen ausgelöst werden, kann Makrohämaturie auch mit Koliken (Urolithiasis, Nierenbeckentumoren) oder Dysurie (Hämorrhagische Zystitis) einhergehen (Tabelle 3). Neben der sonographischen Kontrolle des Harntrakts stehen eine Prüfung des Urinsediments (Infekt!) und des Blutbildes (Anämie!) im Rahmen der Notfalldiagnostik im Vordergrund [Kleinschmidt]. Urethrozystoskopische und röntgenologische Abklärung ist erst im Verlauf indiziert.




Werden sonographisch Blutkoagel in der Harnblase festgestellt, ist die Einlage eines Spülkatheters mit Spülung und ggf. manueller Ausräumung der Harnblase erforderlich. Besteht bereits eine Harnblasentamponade, so ist dies durch Aspiration allein meistens nicht möglich oder zu schmerzhaft und die Intervention muss endoskopisch in Narkose durchgeführt werden. Besteht eine hämorrhagische Zystitis, so ist die antibiotische Behandlung einzuleiten [Hashim].


Polytraumen können an die Nieren gehen
Traumatische Verletzungen von Organen des Harntrakts

In immerhin bis zu 20% der Fälle sind Verletzungen urogenitaler Organe im Rahmen von Unfällen beschrieben, wobei Polytraumen mit über 50% vor Sport- oder Sexualverletzungen stehen [Rassweiler]. Im Hinterkopf sollte – auch wenn dies definitionsgemäß keinen Notfall darstellt – behalten werden, dass immerhin 10% aller urogenitalen Verletzungen iatrogen verursacht sind, etwa durch Harnblasen- und Ureterläsionen im Rahmen gynäkologischer Tumoroperationen [Rassweiler]. Trotz des relativ häufigen Auftretens von Nierenverletzungen im Rahmen von abdominellen Traumen, ist dieser Anteil am Gesamttrauma in der Regel für die Prognose des Patienten nicht entscheidend. Die Letalität durch urogenitale Verletzungen liegt mit 1,2% deutlich unter der von viszeralen Organen [Rassweiler]. Aus diesem Grund ist der Urologe zumeist auch einer der Letzten am Patientenbett von Polytraumatisierten, da zuerst die vitale Bedrohung ausgeschlossen werden muss – erlässlich ist die urologische Untersuchung dieser Patienten jedoch nicht!

Die Pathomechanismen von Verletzungen des Harntrakts sind vielfältig: neben dem stumpfen Trauma (etwa im Rahmen von Autounfällen), dem zumeist Nierenkontusionen und Harnblasenverletzungen folgen, sind Dezelerations- (typischerweise in Nierenstielabrissen resultierend), Pfählungs- (im Vordergrund stehen dabei Harnblasenperforationen) und Schussverletzungen (meist kommt es hier an urogenitalen Verletzungen zu Nierenrupturen) zu unterscheiden. Der Schweregrad wird nach dem Abbreviated Injury Score (AIS) angegeben (Tabelle 4).




Alle genannten Traumen können mit einer (Mikro-)Hämaturie, Schmerzen und je nach Ausmaß der Verletzung auch mit sichtbaren Prellmarken und Hämatomen einhergehen. In manchen Fällen fehlen derartige Symptome jedoch gänzlich und treten erst verspätet auf, so dass jedes Polytrauma – insbesondere bei Beckenringfrakturen (Harnblase in Gefahr!) oder Rippenverletzungen (Nieren in Gefahr!) – zeitnah urologisch abgeklärt werden sollte [Rassweiler].

Neben der körperlichen Untersuchung, dazu gehört insbesondere auch die digital-rektale Palpation zur Feststellung und Differenzierung von supra- und infradiaphragmalen Harnröhrenrupturen, Urin- und Serumlabordiagnostik gehört dazu auch die Sonographie und andere bildgebende Verfahren – etwa Computertomographie oder Magnetresonanztomographie (v.a. bei Verdacht auf Nieren- und Harnleiterverletzungen), aber auch (Urethro-)Zystogramme zum Ausschluss von Harnröhren- und Blasenrupturen [Reynard 2].

Etwa 70-80% von Nierenverletzungen können konservativ mit Bettruhe unter antibiotischer Prophylaxe sowie regelmäßiger sonographischer Kontrolle behandelt werden. Offene Kapselrupturen, Nierenstielverletzungen oder fortgesetzte aktive Blutungen sind dagegen absolute Operationsindikationen und enden in 20-50% der Fälle mit der Nephrektomie des Patienten [Rassweiler]. Harnleiterperforationen oder -teilrupturen versucht man, zu schienen, um eine Heilung zu erreichen. Im Falle von kompletter Ruptur muss eine notfallmäßige operative Sanierung durch je nach Lokalisation der Läsion Harnleiterneuimplantation (distal), Reanastomosierung oder Nierenbeckenplastik (proximal) erfolgen. Die Behandlung der Harnblasenruptur ist abhängig von der Lokalisation und kann bei extraperitonealen Rupturen per Dauerableitung für mindestens eine Woche erfolgen. Intraperitoneale Perforationen dagegen sollten bereits in der Akutphase übernäht werden. Auch bei der Harnröhrenruptur gibt es verschiedene Optionen, die je nach Lokalisation und Ausmaß unterschiedlich behandelt werden. Während Teilrupturen stets durch endoskopische Einlage eines Dauerkatheters behandelt werden, der nach radiologischer Prüfung der Verheilung wieder entfernt werden kann, ist bei kompletten Rupturen eine operative Sanierung erforderlich, die in der Akutphase (infradiaphragmale Ruptur) oder verzögert (mit vorausgehender suprapubischer Harnableitung für 3-6 Monate) erfolgen kann [Rassweiler].


Fazit

Die Behandlung von Notfällen stellt einen nicht unbedeutenden Anteil in Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Harntrakts dar. Flankenkoliken, akute Harnverhaltungen und Makrohämaturien spielen dabei die Hauptrolle, aber auch mit traumatischen Verletzungen von Nieren, Harnleiter, Harnblase und -röhre – zumeist im Rahmen von Polytraumen – wird der Urologe in der Notfallambulanz konfrontiert.

Dr. med. Wolfgang Otto
Klinik und Poliklinik für Urologie der Universität Regensburg
Landshuterstraße 65, 93053 Regensburg
Telefon: 0941-782-3522
Fax: 0941-782-3545
Email: wolfgang1.otto@klinik.uni-regensburg.de


Literaturverzeichnis
1. Trinchieri A. Epidemiological trends in urolithiasis: impact on our health care systems. Urol Res. 2006 Apr;34(2):151-6.
2. Kleinschmidt K. Urologische Notfälle. In: Jocham D, Miller K. Praxis der Urologie, 2. überarbeitete Ausgabe; Thieme, Stuttgart; 2003.
3. Hashim H. Presenting Symptoms of Urological Emergencies. In: Hashim H., Reynard J., Cowan N.C. Urological Emergencies in Clinical Practice; Springer, London; 2005.
4. Reynard J. Lower Urinary Tract Emergencies. In: Hashim H., Reynard J., Cowan N.C. Urological Emergencies in Clinical Practice; Springer, London; 2005.
5. Trinchieri A, Cappoli S, Esposito N, Acquati P. Epidemiology of renal colic in a district general hospital. Arch Ital Urol Androl. 2008 Mar;80(1):1-4.
6. Rassweiler J., Manning M. Urologische Traumatologie. In: Jocham D, Miller K. Praxis der Urologie, 2. überarbeitete Ausgabe; Thieme, Stuttgart; 2003.
7. Reynard J. Traumatic Urological Emergencies. Hashim H., Reynard J., Cowan N.C. Urological Emergencies in Clinical Practice; Springer, London; 2005.