L. Klimek, Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden. Unverträglichkeitsreaktionen nach Nahrungsaufnahme werden gemäß dem Positionspapier der Europäischen Akademie für Allergologie und klinische Immunologie (EAACI) nach pathogenetischen Gesichtspunkten eingeteilt (1, 2). Psychische Aversionen auf Lebensmittel und psychosomatoforme Störungen, z.B. im Rahmen des sogenannten «Klinischen Ökologie-Syndroms» oder der «Idiopathischen umweltbezogenen Intoleranzen» (Synonym: «MCS»: «multiple chemical sensitivity»), müssen vom Begriff Lebensmittelallergien oder -intoleranzen abgegrenzt werden, da sich die vermeintliche krankhafte Rolle von Nahrungsmitteln oder Nahrungsmittelzusatzsstoffen bei diesen Pathologien heute mit keiner wissenschaftlichen Methode untermauern lässt (3, 4).

Von den krankhaften Mechanismen müssen zunächst die toxischen Reaktionen abgegrenzt werden, z.B. Vergiftungserscheinungen nach Genuss nicht essbarer Pilze oder roher Bohnen, infolge des Lektingehaltes (Lektine werden durch Kochen inaktiviert, nicht jedoch Pilztoxine) und fieberhafte Durchfälle und Erbrechen nach Genuss verdorbener Speisen infolge bakterieller Toxine. Auch die sogenannte Skombroid-Reaktion, eine allergieähnliche Reaktion mit Flush, urtikariellem Exanthem, Dyspnoe, Kopfschmerzen, Magen-Darm-Symptomatik bis zum Schock, gehört hierzu. Sie wird verursacht durch Histamin, welches aus verdorbenen Fischeiweißen insbesondere von Thunfisch (Konserven) und Makrelen entsteht. Die bakterielle Kontamination bei nicht richtig gelagertem Fisch führt zu einem Abbau von Histidin zu Histamin (5).



Von Nahrungsmittelallergien (bzw. Nahrungsmittelzusatzstoffallergien) spricht man nur, wenn die krankhaften Symptome nach Nahrungsaufnahme als Folge von immunologischen Mechanismen entstehen, welche die Bildung von allergenspezifischen Antikörpern oder von sensibilisierten T-Effektorzellen induzieren (6). Die häufigsten Nahrungsmittelallergien werden duch IgE-Antikörper verursacht: die Symptome können dabei durch kleine oder mäßige Mengen des betreffenden Nahrungsmittels ausgelöst werden, verschwinden nach dessen Elimination und können überzeugend und reproduzierbar durch eine erneute Exposition ausgelöst werden. Alle anderen, reproduzierbaren Reaktionen nach Nahrungsmitteln oder Nahrungsmittelzusätzen, bei welchen keine immunologisch-spezifischen Mechanismen im Spiel sind, werden als Nahrungsmittelintoleranzen klassifiziert. Nahrungsmittelintoleranzen sind nicht allergischen Reaktionen auf Nahrungsmittel gleichzusetzten. Pathogenetisch werden enzymatische, pharmakologische und unbekannte Intoleranz erzeugende Mechanismen unterschieden. Die häufigste enzymatische Intoleranz ist der genetisch bedingte Laktasemangel (Durchfälle und Bauchkrämpfe nach Milchgenuss).

Als Folge von verschiedenen entzündlichen Darm- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen können erworbene darmenzymatische Intoleranzen entstehen. Pharmakologische Intoleranzen treten bei empfindlichen Personen nach Genuss von Lebensmitteln mit einem hohen Gehalt an Histamin und anderen pharmakologisch aktiven Substanzen (gefäß- oder psychoaktive biogene Amine oder Histaminliberatoren) auf. Der Begriff Histaminintoleranz (oder Histaminose) beschreibt einen Symptomenkomplex, welcher auf fehlende oder mangelnde Inaktivierung des exogen zugeführten oder endogen gebildeten Histamins durch vor allem in der Darmschleimhaut vorhandene Enzyme, wie die Diamonoxidase (DAO), zurückgeführt wird (5).

Den meisten durch Additiva bedingten Intoleranzen liegen vorläufig unbekannte Mechanismen zu Grunde, welche zu einer Mediatorenfreisetzung aus Blutbasophilen oder mukosalen Mastzellen führen. Da sie echten allergischen Reaktionen ähnlich sind, wurde früher der Begriff «pseudoallergische Reaktionen» (PAR) verwendet. In den Positionspapieren der Europäischen Akademie für Allergologie und klinische Immunologie (EAACI) wird empfohlen, diesen Begriff nicht mehr zu verwenden (1, 4, 7).


Prävalenz

Entgegen den Vorstellungen in den Medien und der von vielen Laien und Patienten geäußerten Ansicht kommen Unverträglichkeitsreaktionen auf Nahrungsmittel und Nahrungsmittelzusatzstoffe (Additiva) weniger häufig vor als vermutet.
Seinem Kausalitätsbedürfnis und den eigenen Vorstellungen entsprechend neigt der Patient dazu, viele krankhafte Symptome und Beeinträchtigungen seines Wohlbefindens auf den exogenen Faktor «Nahrung» und insbesondere auf die «Chemie in der Nahrung» zurückzuführen.

Epidemiologische Studien und die tägliche Praxis zeigen aber eindeutig, dass eine große Diskrepanz besteht zwischen einer von den Patienten wahrgenommenen Unverträglichkeit auf ein Lebensmittel und den Resultaten einer genauen Abklärung (8, 9). Auch werden durch alternative, wissenschaftlich nicht anerkannte Testverfahren zu häufig multiple «Nahrungsmittel-» und «Nahrungsmittelzusatzstoffallergien » diagnostiziert bzw eine ganze Reihe unklarer, funktioneller und organischer Erkrankungen als Ausdruck einer Nahrungsmittelallergie angesehen (3, 4). Klare Definitionen und genaue Diagnoseverfahren sind deshalb auf dem Gebiet der Nahrungsmittelallergien notwendig (1, 2, 10).

Im Gegensatz zu den viel häufigeren Allergien des Atemtraktes (allergischer Schnupfen, inkl. Heuschnupfen und Asthma bronchiale) auf Pollen, Hausstaubmilben, Tierepithelien oder Pilzsporen, welche 10-20% der Bevölkerung befallen (11, 12), sind Reaktionen auf Lebensmittel relativ selten. Auch verursachen sie in der Regel akute Krankheitsbilder von kurzer Dauer, da die Elimination der auslösenden Lebensmittel prompt zu Beschwerdefreiheit führt.

Auch müssen in Bezug auf Prävalenzdaten von Nahrungsmittelallergien die verschiedenen Altersgruppen berücksichtigt werden. So finden sich z.B. im Säuglings- und Kleinkindesalter gehäuft Kuhmilchallergien. Europäische Berichte schätzen die Prävalenz von Nahrungsmittelallergien auf 0,3% bis 7,5% bei Kindern und auf 1,4% bis 2,4% bei Erwachsenen. Intoleranzen auf Nahrungsmitteladditiva sind bei Erwachsenen noch seltener (13-18). Die höchste Prävalenz primärer Sensibilisierungen gegen Nahrungsmittel liegt gemäß einer Studie mit ca. 6,6% im Säuglingsalter und sinkt auf ca. 3,2% im 5. Lebensjahr ab (19). Mit einer Ausnahme (siehe unten) fehlen Studien, die objektiv eine generelle Zunahme der Lebenssmittelallergien in den letzten Dekaden demonstrieren. Mit der deutlichen Zunahme der Pollenallergie in Europa haben jedoch die sogenannten pollenassoziierten Nahrungsmittelallergien zugenommen, welche sich vor allem unter dem Bild des sogenannten oralen Allergiesyndroms (OAS) manifestieren (20). In den industrialisierten Ländern, in welchen die Produktion und der Verbrauch an Erdnüssen hoch ist, hat parallel dazu die Erdnussallergie dramatisch zugenommen (21). Der jährliche Konsum an Erdnüssen wird in den USA auf 2,6 kg je Einwohner und in Großbritannien auf 2,1 kg je Einwohner geschätzt (22).

Neu ist in den letzten zwei Jahrzehnten die zunehmende Häufigkeit der letal verlaufenden Nahrungsmittelallergien durch einen allergischen Schock (Anaphylaxie) wobei in den USA und in England Erdnüsse auf der Hitliste der Nahrungsmittelallergene an erster Stelle stehen. In Deutschland sind Nüsse, Gewürze, Kräuter, Obst und Gemüse (Sellerie, Apfel, Karotte), Milch und Milchprodukte; Fisch- und Schalentiere, Hühnerei und Hülsenfrüchte (Erdnüsse, Soja) die bedeutendsten Nahrungsmittelallergene.


Klinik

Lebensmittel können nicht nur per ingestionem, lokal durch direkten Kontakt mit den Schleimhäuten im oberen, mittleren oder unteren Verdauungstrakt und hämatogen, nach Resorption im Magen-Darm-Kanal, an entferntesten Schockorganen (z.B. Haut, Atemtrakt) Allergiesymptome auslösen, sondern auch perkutan, durch direkten Hautkontakt, und per inhalationem (26) (Tabelle 1). Die allergischen Krankheitsmanifestationen können sofort (Minuten bis zu einer Stunde), verzögert (mehrere Stunden) oder spät (über 12 bis 36 Stunden) nach Allergenaufnahme auftreten.



Nach den Positionspapieren der EAACI (4, 7) gibt es keine Beweise für das Vorliegen lebensmittelallergischer Mechanismen bei rheumatoider Polyarthritis, hyperkinetischem Syndrom, Epilepsie, «chronic fatigue syndrome», «multiple chemical sensitivity syndrome» (MCS), perioraler Dermatitis, Akne, Psoriasis, Otitis media serosa, «irritable bowel syndrome» und entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulzerosa, um nur einige Krankheitsbilder zu nennen, welche oft von Patienten und von «Alternativ»-Medizinern als Lebensmittelallergien diagnostiziert werden.
Basierend auf einem grundsätzlich unterschiedlichen Sensibilisierungsweg von Kleinkindern und Erwachsenen und der Art der involvierten Allergene werden drei Typen der Nahrungsmittelallergien unterschieden (27):

Nahrungsmittelallergien Typ A
Sie treten bei Säuglingen und Kleinkindern auf, welche sich über den Gastrointestinaltrakt sensibilisieren. Relativ stabile Proteine lösen die Beschwerden aus, welche bei Reifung der oralen Toleranz häufig wieder verschwinden.

Nahrungsmittelallergien Typ B
Sie entwickeln ältere Kinder, Jugendliche und Erwachsene. Eine aerogene, klinisch manifeste oder subklinisch verlaufende Sensibilisierung gegen Pollen- oder Berufsallergene (z.B. Latex) umgeht die orale Toleranz gegen Lebensmittel wie Obst, Nüsse, Gemüse usw., die ähnliche Proteine enthalten (Kreuzreaktivität). Die Stabilität der kreuzreaktiven Lebensmittelallergene bestimmt die Art und Lokalität der klinischen Symptomatik (Schockorgan). Von Bedeutung sind möglicherweise auch hitzestabile Lebensmittelallergene, die auf aerogenem Weg (Dampf) eine direkte Sensibilisierung auslösen.

Nahrungsmittelallergien Typ C
Sie sind selten und treten vor allem bei weiblichen Erwachsenen auf, welche im Gegensatz zu Typ A und B auch häufig keine atopische Disposition aufweisen. Sie beruhen auf einer Sensibilisierung über den Gastrointestinaltrakt, meist gegen wenige, relativ stabile Lebensmittelproteine. Diese Klassifizierung kann zu einem besseren Verständnis der Lebensmittelallergien beitragen und die spezifische Allergiediagnostik unter Berücksichtigung der Altersklassen und eines eventuell assoziierten Heuschnupfens auf eine bestimmte Richtung (Typ A vor allem Milch, Ei, Getreide, Soja, Erdnuss, Fisch; Typ B vor allem Obst, Gemüse, Nüsse) lenken.


Lebensbedrohende und tödliche Nahrungsmittelallergien

Eine schwerwiegende, lebensbedrohliche und gelegentlich auch letal verlaufende allergische Reaktion auf Lebensmittel stellt der anaphylaktische Schock dar. In den letzten Jahren wurde eine Zunahme von akuten, lebensbedrohlichen allergischen Reaktionen auf Lebensmittel festgestellt (28). Lebensmittelbedingte Anaphylaxien stellen ursächlich, je nach Statistik mit 33% bis 60%, – neben Arzneimitteln und Insektenstichen – die häufigste Ursache schwerer anaphylaktischer Reaktionen dar (29–31). Letale oder lebensbedrohliche allergische Reaktionen auf Lebensmittel kommen bei Säuglingen und Kindern, besonders aber bei Jugendlichen und Erwachsen vor. Der Tod, meist infolge Erstickung, seltener wegen kardiovaskulärem Schock, tritt meistens 30 min nach Beginn der Symptomatik ein (32).

Das okkulte Vorkommen von Nahrungsmittelallergenen, z.B. Erdnussallergen als Erdnusspaste in Süßigkeiten und Schokolade, erschwert eine Karenz. Nicht nur Lebensmittel mit «versteckten» Allergenen (Hamburger, Falafel, Saucen, Patisserie), sondern auch Mahlzeiten in Kantinen (Schulen, Betrieb) und Restaurants sind besonders gefährlich für Patienten mit einer Nahrungsmittelallergie (33, 34). Selbst bei aller Vorsicht können bei hochgradiger Sensibilisierung schwere ingestive Anaphylaxien vorkommen, wenn sich nur kleinste Mengen okkulter Allergene in der Nahrung befinden, z.B. wenn das verzehrte Lebensmittel in der gleichen Pfanne zubereitet wurde, in der zuvor ein anderes Lebensmittel – auf welches der Patient sensibilisiert ist (z.B. Fisch oder Buchweizen) – gekocht wurde (35). Auch die Inhalation von Dämpfen, z.B. von Hummer und Fisch in Spezialitätenrestaurants oder Milch, kann bei Asthmatikern mit einer Nahrungsmittelallergie zum Erstickungstod führen (29, 30).


Diagnostik

Die Diagnose einer Nahrungsmittelallergie beruht auf Anamnese, Hauttests, Serologie (spezifische IgE-Bestimmungen) und orale Provokationen (10). Hauttests oder Serum-IgE-Bestimmungen zeigen nur das Vorhandensein von entsprechenden Sensibilisierungen auf die geprüften Lebensmittel, welche bei Atopikern vor allem durch sogenannte Kreuzreaktivitäten vorkommen. Bei entsprechenden oralen Belastungen bleiben häufig allergische Symptome aus. Orale Provokationsteste können offen, einfach-blind oder doppelt-blind durchgeführt werden. Nach dem Position Paper der EAACI ist für eine einwandfreie Diagnostik oft die Durchfürung von doppelblinden, plazebo-kontrollierten oralen Provokationen (DBPCFC) mit Lebensmitteln oder Lebensmittelzusatzstoffen erforderlich. Wegen des hohen Placeboeffektes einer Diät oder einer offenen Provokation sind DBPCFC unerlässlich. Offene Provokationen sind jedoch wertvoll, wenn sie negativ ausfallen, denn hier kann auf die nachfolgende DBPCFC verzichtet werden.

Bei Lebensmittelzusatzstoff-Intoleranzen (36) ist die orale einfachblinde oder doppelblinde orale Provokation mit in Kapseln abgefüllten Additiva das einzig wissenschaftlich anerkannte diagnostische Verfahren. Zu den wissenschaftlich nicht validierten Testmethoden gehören u.a. kinesiologische Diagnostikmethoden, Bioresonanz, Elektroakupunktur, unkonventionelle Labortests (z.B. zytotoxische Tests aus Blutleukozyten, ALCAT) oder breite IgG-Bestimmungen auf mehr als 100 Lebensmitteln (sog. Food Allergy Profile) (3, 4, 10, 37).


Therapie und Prävention

Diätverordnungen im Rahmen einer Lebensmittelallergie müssen auf einer korrekt durchgeführten allergologischen Diagnostik beruhen. Infolge Mangel an kausalen Behandlungsmöglichkeiten ist die Elimination des verantwortlichen Nahrungsmittelallergens aus der Ernährung die einzige Therapieoption bei Nahrungsmittelallergie.

Das Einhalten einer therapeutischen Eliminationsdiät stellt den Patienten aber vor große Schwierigkeiten. Unser heutiges Essverhalten mit Konsum von Fertigmahlzeiten und häufigem Auswärtsessen zusammen mit einer ungenügenden Deklaration zusammengesetzter Lebensmittel macht eine exakte Kenntnis über die Zusammensetzung der eingenommenen Lebensmittel unmöglich, so dass unbeabsichtigte Reexpositionen mit den zu meidenden Nahrungsmittelallergenen kaum zu umgehen sind. Nahrungsmittelallergiker mit systemischen Reaktionen müssen – ähnlich wie Insektengiftallergiker – mit einem Notfallset, bestehend aus Antihistaminika, Kortikosteroiden, z.B. Prednison 50–100 mg und – entscheidend für die Prognose – Adrenalin-Auto-Injector (Asthmatiker ggfls. zusätzlich mit Salbutamol-Dosieraerosol), ausgerüstet werden, welches sie beim Auswärtsessen oder in den Ferien bei sich tragen sollten.


Zusammenfassung

Unverträglichkeiten nach Nahrungsaufnahme werden nach den Entstehungsmechanismen eingeteilt: toxische Reaktionen, Lebensmittelallergien und -intoleranzen, wie Enzymopathien und pharmakologische Reaktionen auf biogene Amine, psychische Aversionen und psychosomatische Reaktionen müssen scharf abgegrenzt werden. Von Nahrungsmittelallergien (bzw. Nahrungsmittelzusatzstoffallergien) spricht man nur, wenn die krankhaften Reaktionen durch immunologische Mechanismenentstehen, welche in genetisch veranlagten Individuen die Bildung von allergenspezifischen Antikörpern induzieren. Für eine einwandfreie Diagnostik ist die Durchführung von doppelblinden, plazebokontrollierten oralen Provokationen (DBPCFC) unerlässlich. In den letzten Jahren wurde eine Zunahme von akuten, lebensbedrohlichen und tödlichen allergischen Reaktionen auf Lebensmittel festgestellt. Das okkulte Vorkommen von Nahrungsmittelallergenen, z.B. Erdnussallergen in Süßigkeiten und Schokolade, erschwert eine Karenz. Nicht nur Lebensmittel mit «versteckten» Allergenen, sondern auch Mahlzeiten in Kantinen und Restaurants sind besonders gefährlich für Patienten mit einer Nahrungsmittelallergie.












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