In den Arztpraxen und Kliniken wird viel und oft auch viel zu lange gearbeitet, die Tage sind ausgefüllt mit Arbeit, Langeweile ist ein Fremdwort. Täglich wiederkehrende Arbeitsabläufe werden routinemäßig erledigt und stellen somit eine große Gefahr für die Qualität der Leistung dar. Im Lauf der Zeit macht sich Gewohnheit breit, Fehler schleichen sich ein und werden im Alltagsgeschehen weitergeführt. Das Team bemerkt diese Entwicklung meist nicht bewusst oder ignoriert es, wenn Handlungsbedarf aus allen Ecken und Enden schreit: bei all den täglichen Anforderungen können doch nicht auch noch Veränderungen in Form von Neueinführungen, Umstellungen oder Optimierungen durchgeführt werden. Also: Augen zu und durch, es wird schon gut gehen!?

Irgendwann flattert ein Honorarkürzungsbescheid ins Haus. Noch unangenehmer geht es zu, wenn der Vorwurf des vorsätzlichen Abrechnungsbetruges erhoben wird. Die Kliniken werden unter dem Vorwurf der unwirtschaftlichen Unternehmensführung aufs Korn genommen. Und sollte plötzlich der Staatsanwalt seine Aufwartung machen, ist höchste Gefahr in Verzug.

Drohende Honorarverluste oder Schadensersatzansprüche

Ein wichtiger Punkt bei der Entkräftung der geschilderten Vorwürfe bzw. bei Prüfungsverfahren ist die ärztliche Dokumentation.

Mit ihr steht und fällt das Beweisverfahren, wenn Zweifel an der Rechtmäßigkeit, an der Ansatzhäufigkeit oder der Leistungsausführung an sich angemeldet werden. Ganz besonders brisant wird die Lage, wenn ein vermuteter Behandlungsfehler mit Schadensersatzansprüchen zur Diskussion steht.


Dokumentationspflicht „schwammig“

Der Arzt selbst ist aus berufsrechtlicher Sicht dazu verpflichtet, ordnungsgemäß zu dokumentieren, damit im Zweifelsfall die Nachvollziehbarkeit seines Handelns gewährleistet ist. Außerdem sollte auch im Bedarfsfall ein ärztlicher Vertreter in der Lage sein, aufgrund der Dokumentation den Therapieverlauf rekonstruieren zu können, um die Weiterbehandlung eines Patienten problemlos zu übernehmen. Fehlende oder lückenhafte Dokumentation führt automatisch zu Doppeluntersuchungen, wodurch eine wirtschaftliche Patientenversorgung nicht mehr möglich ist.

Die Anforderungen an die ärztliche Dokumentation, insbesondere an deren Form, Inhalt und Umfang ist derzeit noch nicht einheitlich geregelt, sodass die im Bundesmantelvertrag festgelegte Regelung für Vertragsärzte, die Befunde, Leistungen, Behandlungsmaßnahmen mitsamt dazugehörigem Tagesdatum „in geeigneter Weise“ zu dokumentieren, sehr unspezifisch ist. Dementsprechend „individuell“ ist auch die Reaktion der Ärzte auf diese Forderung. Von gähnender Leere über ein paar unleserliche Kratzer auf dem Papier bis hin zu penibel detaillierter Erfassung aller Einzelheiten ist alles vertreten.

Dokumentation als Leistungsbestandteil

Manch einer ist sich über Art, Umfang und Stellenwert der Dokumentation gar nicht im klaren. So sind beispielsweise eine Reihe von Leistungen, ob im EBM oder in der GOÄ, gar nicht abrechnungsfähig, wenn sie nicht vollständig, d. h. mitsamt der vorgeschriebenen Dokumentation erbracht wurden. Einige Leistungspositionen des EBM sind nur abrechnungsfähig, wenn eine bestimmte Anzahl von Arzt-Patienten-Kontakten stattgefunden hat. Ohne entsprechende Dokumentation kann zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr nachvollzogen werden, ob die geforderten Kontakte auch tatsächlich zustande gekommen sind.

Vergessene oder aus Bequemlichkeit nicht durchgeführte Dokumentation zwingt im Zweifelsfall zum Verzicht auf die Abrechnung erbrachter, aber nicht dokumentierter Leistungen und verursacht damit automatisch einen Honorarverlust. Leistungen, deren Bestandteil eine gewisse Mindestzeitvorgabe ist, können ohne entsprechende Aufzeichnungen ebenso wenig angesetzt werden wie jene, die zu Unzeiten erbracht wurden.

Aufklärung als Leistungsbestandteil wird ohne Dokumentation ebenso überrannt wie grundsätzlich geforderte Abrechnungsvoraussetzungen, z. B. das Alter, die erheblich eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit eines Patienten oder die Schwere der Erkrankung, denn ohne passende Hinweise auf diese besonderen Umstände entfällt im Zweifelsfall ebenfalls der Honoraranspruch aus dieser Leistung. Auch im klinischen Bereich sind ohne ausreichende Dokumentation weder die optimale Abrechnung mit Fallpauschalen noch die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen möglich. Viele Klinikakten sind ein Sammelsurium loser Blätter mit mehr oder weniger substantiiertem Inhalt, für deren Auswertung ein Navigationssystem erforderlich wäre.

Bestreitbarer Honoraranspruch

Ungeachtet dessen, ob die ärztliche Dokumentation aufgrund gebührenrechtlicher Forderungen notwendig wird oder medizinische Grundlagen sie erfordern, eines steht zweifelsfrei fest: Ohne Dokumentation kein Leistungsnachweis, ohne Leistungsnachweis kein Honoraranspruch!


Die Arzthelferin als Qualitätsmanagerin

Thema Praxismanagement: Deshalb sollte die Arzthelferin als Managerin der Praxisabläufe ihren Arbeitgeber dahingehend unterstützen bzw. auffordern, seiner Dokumentationspflicht im geforderten Rahmen nachzukommen, denn das ordentliche Festhalten von Befunden, Therapieverläufen und anderen, für den Behandlungs/ Krankheitsfall wichtigen Details sichert nicht nur den Honoraranspruch, sondern hilft auch zeitraubende und stress-auslösende Arbeitsgänge zur Ermittlung der notwendigen Informationen von vornherein vermeiden.

Ungenutzte Chance für Kliniken

Die zwangsweise verordneten Einsparungen in den Kliniken verschärfen die Situation dramatisch, denn Ärzte und Pflegepersonal sind der Verwaltungsflut meist nicht gewachsen und müssen sie neben ihrer Hauptbeschäftigung zusätzlich erledigen, was weder der Qualität der fachspezifischen Patientenversorgung noch der korrekten Datenerfassung dient. Dabei gäbe es eine hocheffektive Lösung der Problematik. Gut ausgebildete Dokumentationsassistenten könnten als zentrale Schlüsselfiguren an den brisanten Schnittstellen für die Erhebung und/oder Zusammenführung der Daten sorgen und sie in geeigneter Weise weiter verarbeiten. Eine enorme Entlastung der ärztlichen und pflegerischen Fachkräfte wäre die Folge und die damit erreichbare einheitliche und übersichtliche Datensammlung würde zudem das erforderliche Maß an Sicherheit gewährleisten. Außerdem könnte die berufserfahrene Arzthelferin neben ihrer Tätigkeit als Dokumentationsassistentin bei personellen Engpässen auch ärztliche Delegationsleistungen erbringen und somit den reibungslosen Stationsbetrieb sichern.

An diesen Eckdaten sollte sich Ihre Dokumentation orientieren:

WANN
Tagesdatum, Uhrzeit
z. B. 15.02.06, 18.30 Uhr

WAS
Genaue Definition der Leistung
Z.B. Sonographie Abdomen, Rö.-Aufnahme li. Kniegelenk

WIE
Genaue Beschreibung von Art und Umfang der Leistung
z. B. Sonographie m. Duplexverfahren u. Farbcodierung
oder
z. B. Kompressionsverband (nicht einfach „Verband“)

WO
Genaue Beschreibung der körperbezogenen Ausführung bzw. der Örtlichkeit der Leistungserbringung
z. B. bei Sono: „Leber, Gallenbl., Milz, bd. Nieren, Harnbl., Uterus“
oder
z. B. Besuch am Unfallort bzw. Beratung im Stationszimmer (aufgrund bestehender Ausschlüsse besonders wichtig bei der Chefarztabrechnung)


TIPP
Die Gebührenordnungen EBM und GOÄ fordern bei vielen Positionen eine exakte Differenzierung der Leistung nach Art, Umfang und Zeitaufwand.

Für die Nutzung des Gebührenrahmens bei der Privatabrechnung ist die akribische Dokumentation unbedingte Voraussetzung.

Im Falle eines unterstellten Behandlungsfehlers ist eine qualifizierte und strukturierte Dokumentation u. a. auch ein Hinweis auf das Verantwortungsbewusstsein der/des Leistungserbringer/s.

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